Nieren Selbsthilfe Hamburg e.V. - Online

email address: Leave this field email-address blank:
Homepage: Leave this field homepage blank:
URL: Leave this field url blank:
Comment: Leave this field comment blank:

Mitgliedsantrag - Nieren Selbsthilfe Hamburg e.V.

Persönliche Daten Hauptmitgliedschaft

Vorname*:

Nachname*:

Geburtsdatum*:

Mein Status; Ich bin*:

Patient;Kind-Patient;Partner;Erziehungsberechtigter;Fördermitglied

Persönliche Daten 2. Mitglied

Vorname:

Nachname:

Geburtsdatum:

Status:

Kind-Patient;Erziehungsberechtigter;Partner;sonstiges Familienmitglied

Adressdaten

Strasse*:

PLZ*:

Ort*:

Telefonnummer*:

Faxnummer:

E-Mail*:

Zusätzliche freiwillige Angaben für Patienten

Patient ist:

Ich mache:

Meine erste Dialyse (Datum):

Ich werde betreut vom Dialysezentrum:

Meine Krankenkasse:

Beruf:

Beitragsauswahl

Beitrag*:

Beitragsbezahlung*:

Hiermit ermächtige ich die Nieren Selbsthilfe Hamburg e.V. meinen/unseren Beitrag vom unten angegebenen Konto abzubuchen. Ich werde diesen Antrag ausdrucken und bei einem der nächsten Treffen, unterschrieben mitbringen

Name des Kontoinhabers:

Kontonummer:

Bankleitzahl (BLZ):

Name und Ort der Bank:

Kontoinformationen für Selbstzahler

Für Selbstzahler; unser Konto:

Prüfung auf Autoeinträge

Die Prüfziffer:

Prüfziffer:

19 minus 5 =

Bitte Ergebnis eintragen

_{Wenn Sie die Einzugsermächtigung ausgefüllt haben,
Bitte zuerst den Antrag drucken und dann senden!}

Datum/Unterschrift: __________/_____________________

Anmeldung